Приложение 2

Сведения об организации	
1.	Название организации		
2.	ИНН, ОКПП, ОГРН		
3.	Юридический адрес		
4.	Фактический адрес местонахождения		
5.	Электронный адрес		
6.	Интернет-сайт		
7.	Руководитель 	ФИО		
		Паспортные данные*		
		Место жительства*		
		Сведения о судимости*		
8.	Дата начала осуществления деятельности 		
9.	Сведения о государственной регистрации в территориальных органах Минюста РФ		
10.	Сведения об учредителях физических лицах (1)	ФИО		
		Паспортные данные*		
		Место жительства*		
		Сведения о судимости*		
	Сведения об учредителях физических лицах (2)	ФИО		
		Паспортные данные*		
		Место жительства*		
		Сведения о судимости*		
	Сведения об учредителях физических лицах (3)	ФИО		
		Паспортные данные*		
		Место жительства*		
		Сведения о судимости*		
11.	Сведения об учредителях юридических лицах	Наименование		
		ИНН, ОКПП, ОГРН		
		Юридический адрес		
12.	Наличие лицензии на медицинскую деятельность		
13.	Финансирование		
14.	Сертификация		
15.	Сведения о членстве в ассоциациях, объединениях и т.д.		
16.	Количество мест для реабилитантов		
17.	Характеристика программ реабилитации	Виды реабилитации		
		Условия приема и прохождения курса		
		Условия проживания 		
		Стоимость курса***		
		Соответствие 
ГОСТу Р 54990-2012**		
		Соответствие критериям, разработанным 
НИЦ ФСКН РФ**		
		Продолжительность курса		
		Трудовая занятость, ее вид		
		Программы трудоустройства после окончания  курса		
		Религиозный компонент		
18.	Штатная численность	Всего		
		Работники с психологическим, медицинским образованием		
19.	Сотрудничество с религиозными или иными организациями		
20.	Филиалы (1)	Адрес местонахождения		
		Руководитель (Ф.И.О., паспортные данные*, сведения о судимости*)		
		Количество мест		
		Дата открытия		
	Филиалы (2)	Адрес местонахождения		
		Руководитель (Ф.И.О., паспортные данные*, сведения о судимости*)		
		Количество мест		
		Дата открытия		
	Филиалы (3)	Адрес местонахождения		
		Руководитель (Ф.И.О., паспортные данные*, сведения о судимости*)		
		Количество мест		
		Дата открытия		
	Филиалы (4)	Адрес местонахождения		
		Руководитель (Ф.И.О., паспортные данные*, сведения о судимости*)		
		Количество мест		
		Дата открытия		
21.	Количество лиц, успешно завершивших в отчетном периоде курс реабилитации (% муж., % жен.).		
22.	Сроки ремиссии реабилитантов либо иные критерии оценки эффективности.		
23.	Постреабилитационный патронаж.		
24.	Количество лиц, продолживших прохождение курса реабилитации по состоянию на конец отчетного периода. 		
25.	Участие в программах государственной поддержки.		

Управление ФСКН России по Республике Башкортостан